Эктопия поджелудочной железы в желудок

Санников О.Р. 1 , врач эндоскопист, к.м.н.

Морозов С.Л. 2 , врач патологоанатом

1 ФБУЗ МСЧ №41 ФМБА России, г. Глазов

2 БУЗ УР « Глазовская РБ МЗ УР»

Гетеротопия (heteros – другой, topos – место) – порок развития ткани, появляющейся в необычном для нее месте.

Гетеротопия, аберрация или эктопия поджелудочной железы (ПЖ) определяется как топографическая аномалия панкреатической ткани вне связи с нормальной ПЖ [4]. Является относительно редкой врожденной аномалией – 0.55-13.7% по результатам аутопсий, средняя частота встречаемости в популяции 1-2% [4,5]. На каждые 500 хирургических вмешательств на органах верхних отделов желудочно-кишечного тракта приходится одна эктопированная ПЖ как случайная находка [4]. Гетеротопия ПЖ встречается у больных любого возраста, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, и не имеет клинических проявлений, однако, в некоторых случаях эктопированная ткань может проявлять симптоматику, характерную для заболеваний ПЖ, таких как панкреатит, цисты и псевдоцисты, нейроэндокринные и злокачественные опухоли [6,7,8-10]. Такую аномалию описывают как аберрантную гетеротопическую, дистопированную поджелудочную железу, панкреатическую лимфаденому, хористому, хористобластому. Чаще дополнительная ПЖ обнаруживается в органах, имеющих общий с ней зачаток, или в тканях, взаимодействующих в процессе роста с зачатками поджелудочной железы, что позволяет рассматривать эктопированную поджелудочную железу как проявление дизонтогенетической гетеротопии. В 90% наблюдений эктопированная ткань ПЖ локализуется в верхних отделах ЖКТ – в желудке, двенадцатиперстной, поперечной ободочной кишках, желчевыводящих путях, селезенке, брыжейке. Наиболее часто она встречается в гастродуоденальной зоне – 63 – 70% всех локализаций, излюбленный сегмент – антральный отдел желудка [3]. Реже встречается в подвздошной кишке, дивертикуле Меккеля, пищеводе, печени, желчном пузыре, сальнике, легких, средостении, маточных трубах и пупке [6,7]. В большинстве случаев гетеротопия ПЖ носит одиночный характер.

Макроскопически при эндоскопическом исследовании аберрантная ПЖ представляет собой опухолевидное образование округлой или овальной формы, размером от нескольких миллиметров до 4–5 см, на широком основании, располагающееся в подслизистом слое желудочной стенке. На его вершине имеется выводной проток в виде пупковидного вдавления, открывающийся на слизистой оболочке желудка (фото 1). Встречаются формы, внешне больше напоминающие вид мелкого дивертикула (фото 2). При инструментальной пальпации аберрантная поджелудочная железа имеет плотную консистенцию [3]. Диаметр ее колеблется от нескольких миллиметров до 6 – 7 см, масса – от 4 до 16 г.

Элементы ткани поджелудочной железы чаще всего выявляются в подслизистом, реже – в мышечном и субсерозном слоях стенки желудка [2]. При гистологическом исследовании материала гетеротопия тканей ПЖ может быть представлена всеми ее компонентами в виде типичной ацинарной ткани обычного долькового строения, протоков (часто множественных, извитых, неравномерно расширенных, анастомозирующих) и панкреатических островков. При этом протоки большей своей частью располагаются вне ацинарной ткани, иногда обнаруживаются множественные скопления, выстланы высоким призматическим однослойным эпителием без признаков атипии. Элементы островкового аппарата часто можно обнаружить вне основного узла. Различают четыре варианта эктопии ПЖ:

  1. определяются все компоненты поджелудочной железы;
  2. имеется только экзокринная часть органа;
  3. определяется только островковый аппарат;
  4. имеются одни протоки (аденомиоз).

Почти в 40% наблюдений находят одновременно ацинусы, протоки и железы, напоминающие дуоденальные [1].

Приводим собственное клиническое наблюдение случая.

Пациентка В., 59 лет обратилась к нам в связи обнаруженным “полипом” ДПК во время предыдущего исследования. Жалоб не предъявляет.

ЭГДС: Пищевод, желудок – без особенностей

ДПК: Слизистая верхнего дуоденального изгиба и нисходящей ветви ДПК с множественными милиарного типа высыпаниями, напоминающие "манную крупу", располагающимися преимущественно на поверхности керкринговых складок, фатеров сосок не визуализируется, продольная складка не напряжена. Пристеночно небольшое количество неизмененной желчи.

St.loc.: в зоне apex bulbi duodeni, близ сфинктера Капанджи, располагаясь на передней стенке, визуализируется крупный дефект полиповидного (0-Ip) типа на хорошо выраженной ножке размеры (фото 3,4) его ориентировочно составляют 1.2х1.3х2.0-2.3-2.5 см: цвет практически не отличается от окружающей низмененной слизистой, поверхность в области головки образования с экссудативными изменениями, порыта слизью, поверхностный рисунок, характерный для аденом, отсутствует, слизистая напоминает окружающую; дефект очень подвижен, легко смещается в pars descendens и обратно в луковицу во время антиперистальтических волн, эластичность ткани не изменена, видимых перифокальных инфильтративных изменений не прослеживается, четко определить характер роста (субмукозный, эпителиальный) визуально не представляется возможным. В основание ножки дефекта введено

20 мл смеси р-ра адреналина 0.1% и физраствора в соотношении 1:20, создана зона анемизации, отмечается побледнение ножки и прилежащей к ней слизистой apex bulbi duodeni, чередованием режимов резания-коагуляции полип отсечен, извлечен д\патоморфологического исследования. На ревизии: культя с синюшным оттенком высотой до 1.0 см, зона резекции вполнена фибринозным экссудатом, на ее поверхности — темный, слегка втянутый участок неправильной формы (гематин), кровотечение отсутствует (фото 5).

Рис 1 Рис 2 Рис 3
Рис 4 Рис 5

Заключение: Эндоскопическое внутрипросветное оперативное вмешательство: солитарное субэпителиальное (эпителиальное?) образование полиповидного (0-Ip) типа flex.duodenalis superior (фиброаденома? лейомиома? карциноид? аденома?). Эндоскопическая петлевая электроэксцизия образования с превентивной анемизацией зоны резекции. Косвенные эндоскопические признаки “неблагополучия” органов панкреато-билиарной зоны (лимфагиоэктазии слизистой оболочки pars descendens duodeni).

В подслизистом слое стенки желудка определяются железистые структуры ацинарного характера, выстланные высоким призматическим однослойным эпителием (фото 6 объектив план х10, окраска гематоксилин-эозин). Железистые образования формируют дольки, разделенные друг от друга тонкими соединительнотканными перегородками с очаговыми лимфоцитарными инфильтратами и расширенными протоками (фото 7 объектив план х10, окраска гематоксилин-эозин)

Читайте также:  Можно ли пить слабительное при панкреатите
Рис 6 Рис 7

Таким образом, резюмируя, можно отметить, что в некоторых случаях эктопированная долька ПЖ макроскопически может проявлять себя не только в виде “классических форм” (протрузии, плоские возвышения с устьем выводного протока на верхушке), но и педункулярных образований, более характерных для аденом; во всех случаях такие образования должны подвергаться эндоскопической эксцизии и тщательной морфологической верификации.

  1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада – Х, 1998.
  2. Чернеховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. М.: ООО «Экономика и информатика», 2004.
  3. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Чепрепянцев Д.П., Поваляев А.В. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки. М.: МЕДпресс-информ, 2006.
  4. de Castro JJB, Dockerty MB, Waugh JM. Pancreatic heterotopia. Surg Gynecol Obstet. 1946;82 (5):527-42.
  5. Dolan RV, Remine WH, Dockerty MB. The fate of heterotopic pancreatic tissue. A study of 212 cases. Arch Surg. 1974;109 (6):762–65.
  6. Lai EC, Tompkins RK. Heterotopic pancreas. Review of a 26 year experience. Am J Surg. 1986;151 (6):697–700.
  7. Tanaka K, Tsunoda T, Eto T, Yamada M, Tajima Y, Shimogama H, et al. Diagnosis and management of heterotopic pancreas. Int Surg. 1993;78 (1):32–35.
  8. Hirasaki S, Tanimizu M, Moriwaki T, Nasu J. Acute pancreatitis occurring in gastric aberrant pancreas treated with surgery and proved by histological examination. Intern Med. 2005;44(11):1169-73.
  9. Mizuno Y, Sumi Y, Nachi S, Ito Y, Marui T, Saji S, Matsutomo H. Acinar cell carcinoma arising from an ectopic pancreas. Surg Today. 2007;37 (8):704-7. Epub 2007 Jul 26.
  10. Zhang L, Sanderson SO, Lloyd RV, Smyrk TC. Pancreatic intraepithelial neoplasia in heterotopic pancreas: evidence for the progression model of pancreatic ductal adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 2007;31 (8):1191-5.

Эктопия поджелудочной железы – это аномалия, связанная с необычным расположением панкреатической ткани с собственным кровоснабжением и протоками. Она не имеет анатомического, сосудистого и нервного контакта с нормально расположенной поджелудочной железой.

Эктопированная поджелудочная железа чаще всего расположена в желудке и двенадцатиперстной кишке, но может локализоваться и в органах брюшной и грудной полостей. Благодаря рентгенологическому исследованию, хорошо известны признаки эктопии поджелудочной железы, точнее – ее тканей, в стенки кишки, желудка и желчного пузыря. В 70% случаев эктопированная железа располагается возле привратника в антральном отделе желудка. Она имеет круглую или овальную форму с резкими контурами. Размеры аномальной железы – от 1 до 2,5 см. Она схожа с полипом, но отличается от него небольшим скоплением контрастной массы в центре (в устье выводного протока образования).

Это заболевание может быть самостоятельным, однако развитие эктопического панкреатита (чаще всего – в вертикальной части двенадцатиперстной кишки) таит угрозу сдавливания протока поджелудочной железы и развития обструктивного панкреатита в добавочной железе.

Название этих опухолей имеет много синонимов: прогономы, хористобластомы, гетеротопические панкреатические полиаденомы, поджелудочная гетеротопия и т. д. Одни авторы (Е. Л. Березов, 1960) относят их в группу доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка, а другие (3. К. Дуплик и соавт., 1968; Б. А. Бердинских, С. 3. Клецкин, 1969; В. В. Чуприна, В. К. Запорожец, 1974; и мн. др.) публикуют как самостоятельную нозологическую единицу, называя добавочными поджелудочными железами. Н. И. Лепорский (1951) рассматривает эту патологию как проявление атавизма в онтогенезе. Из приведенной короткой справки ясно, что названий заболевания много, а сущность его одна — в стенке желудка в виде опухоли имеется ткань поджелудочной железы, которая сама по себе может дать клиническую картину болезни, а также стать началом язвенного или ракового процесса. Макроскопически эти дистопированные поджелудочные железы трудно, а часто невозможно отличить от доброкачественных опухолей желудка, да и развиваются они аналогично опухолевому процессу. Поэтому из практических соображений целесообразно пользоваться одним термином, в смысл которого включалось бы представление об опухоли. Основываясь на этих соображениях, мы и остановились на термине «хористомы» (опухоль из дистопированной ткани, сhoristos — «отделимый») с расшифровкой существа процесса (добавочная поджелудочная железа).

Хористома может располагаться под слизистой оболочкой, в толще мышечной или под серозной оболочкой стенки желудка. Г. А. Берлов, Г. Д. Голуб, Л. С. Суковатых (1966) по внешнему виду делят добавочные поджелудочные железы на следующие формы: узловатую, полипозную, язвенную, кистозную, инфильтрирующую и комбинированную. В эту классификацию целесообразно внести некоторые изменения: «инфильтрирующую» форму — называть диффузной (инфильтрирующий рост свойствен злокачественной опухоли), «комбинированную» заменить смешанной, «кистозную» отнести в группу кист желудка, а «язвенную» трактовать как осложнение. Таким образом, по макроскопической картине следует различать четыре формы хористом: узловатую, полипозную, диффузную и смешанную. Название определяет патологоанатомические особенности каждой формы. При диффузных хористомах ткань поджелудочной железы не дифференцируется как новообразование, а лишь в какой-то мере утолщает стенку желудка.

По гистологическому строению различают четыре типа хористом: 1) опухоль содержит все компоненты поджелудочной железы; 2) все компоненты, кроме островков Лангерганса; 3) имеются только островки Лангерганса и выводные протоки; 4) опухоль состоит только из выводных протоков поджелудочной железы.

Хористома может быть в любом органе пищеварения. В желудке и двенадцатиперстной кишке они встречаются редко, но все же чаще, чем в других органах. По данным Н. И. Лепорского (1951), в стенке желудка они составляют 31,46%, в двенадцатиперстной кишке — 31,83%, в тощей кишке — 21,7%, и подвздошной — 9,36%, в брыжейке — 3,37%, в желчных путях — 1,49%, в селезенке — 0,74%. Что касается распределения хористом в желудке, то Delhougn (А. А. Айзенберг, 1933) установил, что 58,2% их локализуется в привратнике, 20,8% — по малой кривизне, 12,5% — по большой, 8,5% — в области кардии.

Читайте также:  Макароны для пасты фото

И. И. Генкин к 1927 году в литературе нашел описание 60 хористом желудка. Б. А. Берлинских и С. 3. Клецкин (1969) в отечественной литературе к 1967 году насчитали описание 56 добавочных поджелудочных желез и добавили к этой статистике свои 5 наблюдений (всего 61).

Хористома бывает, как правило, небольших размеров (от 0,3—0,4 см до 5—7 см). Однако и при таких небольших размерах они могут оказывать механическое давление на прилежащие ткани, а при локализации в области привратника — вызывать явления стеноза, нарушить трофику и иннервацию стенки органа, а потому быть причиной появления язвенной болезни и ее осложнений. Г. А. Берлов, Г. Д. Голуб, Л. С. Суковатых (1966) в одном из семи своих наблюдений на месте добавочной поджелудочной железы обнаружили язву. В самой добавочной поджелудочной железе могут образоваться некрозы, кровоизлияния, кисты и злокачественные опухоли. Г. А. Берлов и соавт. (1966) приводят два наблюдения, а Ф. М. Жмудиков (1967) — одно, когда рак желудка развился из хористомы.

Клиническое течение зависит от величины, локализации и состояния опухоли (неосложненная хористома, некроз, изъязвление и пр.). Осложненные хористомы дают более выразительную клиническую картину, симулируя язвенную ^болезнь, полип, рак желудка или другие болезни брюшной полости. Из трех больных Н. Н. Каншина и соавт. (1975) у двоих перед операцией был поставлен диагноз язвенной болезни, а у одного — полип антрального отдела желудка. Ф. М. Жмудиков (1967), B. В. Чуприна и В. К. Запорожец (1974), Christeas, Georgoulis, Hadjiyannakis (1968) описали по одному — два случая хористом двенадцатиперстной кишки, которые симулировали язвенную болезнь, осложнившуюся кровотечением. Б. А. Берлинских и C. 3. Клецкин из четырех своих больных с хористомой желудка и двенадцатиперстной кишки, которые тоже симулировали язвенную болезнь, у двоих обнаружили язву с плотными краями, развившуюся в ткани опухоли, у одной больной — язвенный стеноз привратника, а у четвертой — хроническую язву и стеноз привратника. Аналогичных больных описали Laugeri, Вегtego (1962), Goodman (1964), С. Б. Пинский, А. А. Образцов, Г. Б. Гордин (1971). В. А. Самсонов (1975) обнаружил добавочную поджелудочную железу в двенадцатиперстной кишке на аутопсии и упоминает наблюдение Paraf и соавт. (1970), когда хористома явилась причиной механической желтухи.

Понятно, что хористом не имеют характерной клинической картины. Очень часто больные жалуются на боли в эпигастральной области, которые Б. А. Берлинских и С. 3. Клецкин (1969) связывают со спастическим сокращением стенки желудка. Почти неизменным спутником этих образований являются диспептические явления, которые могут быть единственным признаком заболевания.

Одно из наших наблюдений великолепно иллюстрирует это положение. У больной 18 лет добавочная поджелудочная железа размером 7х3х1 см локализовалась в брыжейке тощей кишки (утолщенной частью соприкасалась с кишкой), вызывая рвоты после каждого приема пищи, что привело больную в состояние крайнего истощения. Во время операции при выделении дополнительной поджелудочной железы из брыжейки периодически наступало резкое спастическое сокращение кишки, что, по-видимому, и было причиной рвоты. После операции все явления исчезли, больная быстро набрала нормальный вес.

Понятно, что при изъязвлении слизистой над тканью добавочной поджелудочной железы или при некрозе и распаде ее боли усиливаются и становится реальной возможность кровотечения и даже прободения образовавшейся язвы.

Диагностика хористом трудна, но иногда возможна при макроскопическом исследовании препарата (при значительных размерах его), но чаще является уделом морфологов. Рентгенологическое исследование дает округлый дефект наполнения с четкими границами, а при некрозе — нишу или пятно бария на фоне дефекта наполнения. В некоторых случаях выявляется выводной проток, как скопление бария в центре круглого дефекта наполнения (А. Н. Протопопов, 1957). Нередко добавочные поджелудочные железы бывают находкой на операционном или на секционном столах. Описано немало случаев сочетания дополнительной поджелудочной железы с другими болезнями желудка или болезнями других органов. Нам пришлось оперировать больного, у которого добавочная поджелудочная железа сочеталась с бессимптомно протекавшим раком щитовидной железу, давшем метастазы в передние шейные узлы справа. Это наблюдение заслуживает внимания.

Больной П., 62 лет, поступил в факультетскую хирургическую клинику 20. 06.63 с жалобами на наличие опухолевидного образования в правой половине шеи, общую слабость, одышку, незначительную потерю веса. Считает себя больным с декабря 1962 года. В начале июня 1963 года был обследован в онкологическом институте, где обнаружили полип желудка и увеличение лимфоузла в области шеи справа. Из перенесенных заболеваний больной отмечает корь, полиомиелит, натуральную оспу, сыпной тиф, возвратный тиф, малярию. С 1930 года болеет фиброзно-кавернозным туберкулезом лёгких. В данное время у больного — фиброзно-очаговый туберкулез легких.

Читайте также:  Бляшка в сосуде шеи как лечить

Состояние больного средней тяжести. Он правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые очень бледные. На шее справа на уровне средней трети грудино-ключично-сосковой мышцы и кзади от нее определяются два плотных, болезненных и малоподвижных лимфатических узла размером 1,5х1 см и 2,5х1,5 см. Самая тщательная пальпация щитовидной железы патологии не обнаружила.

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии — легочный звук, при аускультации — масса сухих хрипов, особенно четко прослушиваемых в области верхушки правого легкого. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, но чистые. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения 76 ударов в минуту.

Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Исследование крови от 21.06.63: гемоглобин — 39 ед (6,5 гр%); эритроциты — 3100000 в 1 мм 3 ; цветной показатель — 0,62; резкая олигохронемия, анизо-пойкилоцитоз; лейкоцитов — 4300 в 1 мм 3 ; э—1,5; б—1; п — 3,5; с —55; л —35; м — 4; РОЭ — 36 мм в час. Анализ мочи от 22.06.63 без патологии.

21.06.63 года произведена операция — удален шейный лимфатический узел. Гистологическое исследование от 24.06.63 (№ 44013) показало, что в лимфатическом узле имеется метастаз солидного рака.

Для выяснения первичной локализации злокачественной опухоли проведено дополнительное исследование: рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, пищевода, желудка и кишечника; хромоцистоскопия.

При рентгеноскопии желудка установлено, что у астрального отдела ближе к большой кривизне складки обрываются вокруг дефекта наполнения, не имеющего четких, ровных контуров. При тугом заполнении этот дефект почти перекрывается бариевой взвесью, но вновь четко выявляется при дозированной компрессии. Перистальтика прослеживается по обеим кривизнам за исключением антрального отдела. Эвакуация свободная. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена. Заключение: полип или рак антрального отдела желудка.

Тщательное исследование больного показало, что у него имеется метастатический рак (солидный рак) в шейном лимфатическом узле справа при одновременном наличии дефекта наполнения желудка, который, по-видимому, обусловлен малигнизировавшимся полипом. Поэтому было решено сделать резекцию желудка независимо от того, будут ли идентифицированы опухоль желудка и метастаз в лимфатический узел.

После соответствующей подготовки, включающей неоднократные переливания эритроцитарной массы, 03.07.63 больной оперирован. Под эндотрахеальным эфиро-кислородным наркозом с управляемым дыханием верхнесрединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии в пилорическом отделе желудка прощупывается плотное круглое образование диаметром до 2 см. Признаков метастазирования и прорастания опухоли нет. При тщательной ревизии органов брюшной полости патологии не обнаружено, кроме некоторого уплотнения головки поджелудочной железы. Выполнена резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру.

Препарат. Серозная оболочка над опухолью желудка не изменена. Слизистая тоже не представляется измененной и только на передней поверхности пилорического отдела желудка она приподнята округлым плотным подвижным образованием, располагающимся в подслизистом слое. В центре выпячивания имеется выводной проток в диаметре до 1 мм. На разрезе: плотная желтоватая дольчатая ткань, напоминающая по виду поджелудочную железу. Гистологическое исследование препарата резецированного желудка от 05. 07. 63: «в подслизистой оболочке желудка добавочная поджелудочная железа. В слизистой оболочке желудка гиперплазия желез».

Послеоперационный период в течение 7 дней протекал без особых осложнений, а на восьмой день состояние больного резко ухудшилось, поднялась температура, появилась одышка, клокочущее дыхание с массой сухих и влажных хрипов в легких. Несмотря на принятые меры, явления легочно-сердечной недостаточности нарастали, и 13.07. 63 больной умер.

Патологоанатомическое исследование показало наличие рака правой доли щитовидной железы с метастазами в шейные лимфатические узлы и паратрахеальные — справа. Правая доля щитовидной железы размером 6x3x3 см плотная на разрезе — темно-красная, в центре на протяжении 4X2 см желтовато-белого цвета. Правая доля железы плотно сращена с трахеей. Левая доля щитовидной железы размером 4X2X2 см дряблая, темно-красная, содержит мало коллоида. Перешеек такого же вида, как и левая доля. Патологоанатомическое исследование показало также наличие истощения, гиперемии дистрофических изменений внутренних органов, тромбоза вен малого таза, отека легких, общего резко выраженного атеросклероза с поражением аорты и венечных артерий сердца, фиброзно-очагового туберкулеза верхушек обоих легких и аденомы простаты.

В приведенном наблюдении добавочная поджелудочная железа ничем клинически не проявлялась, но при рентгенологическом исследовании дала дефект наполнения желудка, что повело к неправильному выводу о наличии первичного рака желудка и необоснованной резекции желудка.

Хористома подлежит удалению — иссечению в пределах здоровых тканей. Осложненные формы могут потребовать более широкого вмешательства, а неясный диагноз и подозрение на злокачественную опухоль — радикальной операции. Изучение литературы показывает, что многим больным с доброкачественными поджелудочными железами выполняются резекции желудка, что подтверждает трудности дифференциальной диагностики даже во время операции. В. М. Воскресенский (1950) предостерегает об опасности удаления добавочной поджелудочной железы при инкреторной недостаточности основной.

18 комментариев к записи “Эктопия поджелудочной железы в желудок

  • megan92 ()   2 недели назад
    А у кого-нибудь получилось полностью вылечить сахарный диабет?Говорят полностью излечить невозможно...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Я тоже думала что невозможно, но прочитав эту статью, уже давно забыла про эту "неизлечимую" болезнь.
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения сахарного диабета зависимости действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения диабета? Бабушка таблеткам не доверяет, только инсулин ставит.
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с сахарным диабетом говорили. Говорят что нашли способ навсегда избавиться от диабета, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью излечить сахарный диабет
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    Подскажите плз, как ставить инсулин?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    В интернете полно инструкций, смысл тут спрашивать?
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, аккуратнее с инсулином, это очень опасный гормон, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с сахарным диабетом, в 21 веке диабет излечим!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector